七个月的调查。将近10个小时的听证会。然而，波音公司和美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)都不知道，一架737 Max飞机是如何在没有门塞固定所需的四个螺栓的情况下交付给阿拉斯加航空公司的。
已知情况:波音的程序和培训——由员工和安全调查人员进行——招致了监管机构的巨大怀疑和批评。在为期两天的听证会的第一天，这一点得到了充分体现。
美国国家运输安全委员会召开了一场罕见的公开听证会，调查1月5日发生在阿拉斯加航空公司(Alaska Air)航班上的一场近乎悲剧的事故，当时飞机的一个舱门插头爆炸，在飞机侧面留下了一个大洞，这也损害了波音公司已经受损的声誉。
去年9月，波音公司在华盛顿州伦顿的工厂拆除了门塞，以便修复一些铆钉的问题。但暂时移除门塞的必要文件显然从未创建过。波音商用飞机质量高级副总裁伊丽莎白·隆德(Elizabeth Lund)说，因此，当工人暂时更换门塞时，其他工人并不知道螺栓需要重新安装。
但在接受美国国家运输安全委员会的质询时，隆德承认，目前尚不清楚是谁以及何时安装的门塞。这种信息的缺乏引起了全国运输安全委员会成员的关注。
“我们不知道，他们也不知道，这是个问题，”NTSB主席Jennifer Homendy在听证会休息时告诉记者。
第二天的听证会集中在波音公司已经实施了数年的安全管理系统和质量管理系统上，这些系统本应防止问题的发生。
波音高管表示，这两个项目一直在改进其工厂的工作，尽管他们承认，1月份的事故表明，系统存在“漏洞”，仍需要改进。
Homendy告诉CNN，波音737工厂多年来一直存在“未经授权”的门塞问题。因此，她担心1月5日的事故可能再次发生。
“这种情况还会发生吗?”当然，”Homendy说。“是的，你还有几次视察，但还有什么可以阻止呢?”它不能只依靠一个人或一群人。”
Homendy还表示，在对波音高管的质询中，这个问题可能会再次出现。
“我想问，你能百分之百确定明天不会出现缺陷吗?”是还是不是?”她问。
波音公司负责监管合规和核心质量的副总裁赫克托·席尔瓦回答说:“没有。”
“你能百分之百确定不会有人擅自拆门塞吗?”Homendy问道。
“不，”西尔瓦回答。
当被问及他是否能保证不会再有不正确安装的门插头时，席尔瓦回答说:“我不能做出承诺或保证。我所能说的是，我们绝对致力于确保我们需要做出的所有改变。”
NTSB的其他成员对波音公司和美国联邦航空管理局对该公司的监督表示不满。
董事会成员j·托德·英曼(J. Todd Inman)说:“是只有我一个人这么想，还是我们每隔五到十年就会在安全问题上玩一场打地鼠游戏?”他援引了波音和FAA过去达成的旨在解决质量问题的协议。“你认为这次会有什么不同?”
Homendy说，波音公司已经披露，有两名在阿拉斯加航空公司的飞机上工作的员工，作为调查的一部分，已经被“停职”。她批评了这一行为，称这传递了一个信息，即即使是非故意的错误也会遭到报复，因此，这将阻碍其他员工在知道错误后挺身而出，因为他们担心会被针对他们采取行动。
“安全是一项集体责任。这不仅仅是一个人的问题。这不仅仅是两个人的事。”“所以我对这两位被边缘化的人有很多疑问。我只是想知道，为什么两名门房工作人员会因为集体责任而被排除在外。”
为了避免未来出现同样的问题，波音公司正在考虑在驾驶舱内增加一盏警示灯，如果舱门的塞子稍微动了一下，就会向飞行员发出警告，以免发生阿拉斯加航空公司航班上发生的那种事故。
如果飞机的一扇门脱离锁定位置，所有737飞机的出口舱门都有这样的指示灯。但由于门塞不是用来打开和关闭的，除非是作为维护的一部分，所以同样的功能不包括在他们身上。但这一变化可能需要大约一年的时间才能实施，并且应该可以在现有的有门塞的飞机上进行改装。
与此同时，波音公司透露，它有一个更低技术含量的解决方案，以确保工厂的飞机不会被拆除门塞，然后在没有必要螺栓的情况下重新安装:该公司在所有门塞到达工厂时，都会在门塞上悬挂一个蓝黄相间的层压标签，上面有相对较大的字母，写着“不要打开”。用更小的字体写着“不联系质量保证”。
波音员工在周二听证会上向NLRB监管机构提供的证词显示，员工对他们必须接受的培训表示质疑，这些培训包括重新安装舱门插头和对飞机进行其他更改。他们还抱怨了对速度的无情压力，飞机在装配线上到处都是缺陷，波音工厂的供应商员工被当作“蟑螂”对待。
总的来说，证词描述了一个混乱的公司，缺乏培训，偶尔也不知道谁在做什么。到目前为止，听证会上的所有陈述都描绘了这样一幅图景:该公司尚未从一系列安全漏洞中恢复过来，这些漏洞让从监管机构到普通乘客的每个人都感到不安，这些漏洞严重到足以让该公司同意对欺诈联邦航空管理局(Federal Aviation Administration)的指控认罪。波音公司可能面临与阿拉斯加航空公司事件有关的进一步刑事指控。根据其宣布的认罪协议，它将被要求在联邦监督下运营数年。
波音公司的高管和供应商Spirit AeroSystems的高管尽了最大努力向NTSB保证，他们已经在运营方面做出了改变，将防止另一场近乎悲剧的发生。
隆德说:“我们认为这不会是一个反复出现的趋势。她指出，自1月5日事故发生以来，波音改善了衡量标准，增加了培训和检查，并承诺波音的这些变化是永久性的。
“这些东西不会被拿走，”她说。
但她和其他波音高管面临着来自董事会成员的尖锐质疑和批评。
“我只想提醒你一句。这不是波音公司的公关活动，”Homendy在听证会上说，他批评波音公司过于关注事故发生后发生的事情，而对导致事故发生的问题关注不够。
“你可以谈论你今天在哪里，会有很多时间，”她说。“这是对1月5日发生的事情的调查。明白了吗?”
作为公开听证会的一部分，NTSB发布了70份文件，长达近4000页，其中充斥着波音员工和包括联邦航空管理局(Federal Aviation Administration)在内的其他专家关于波音问题的令人不安的陈述。
在NTSB公布的笔录中，许多工人的名字都没有出现。他们谈到，在波音装配线上，一架又一架飞机出现问题，其中很大一部分需要定期返工，他们被迫做的工作超出了他们在不犯错的情况下所能做的工作。
一名工人告诉NTSB调查人员，飞机的问题让工人们“陷入了未知的境地……我们像换内衣一样换门。”
“每天都有飞机起飞。每天都是。”
一位前联邦航空局官员告诉调查人员，他将问题归咎于波音转向“精益”制造模式以试图削减成本，并将减少检查作为这一过程的一部分。
美国联邦航空局负责波音的退休经理詹姆斯·菲尼克斯(James Phoenix)说:“几名前丰田经理被请来像丰田制造汽车一样制造飞机。”他说，当联邦航空局要求波音恢复检查时，“他们遵守了所有要求，但很慢，很慢。”
凤凰城告诉NTSB，波音公司在2018年和2019年发生了两起737 Max致命事故，才屈服于FAA的要求，恢复了它已经停止的检查。
“这一点直到Max 9事故才真正改变，它让很多事情浮出水面。所以你需要很多杠杆来让波音改变，而当波音改变时，它是非常缓慢的，他们需要很长时间才能真正理解他们的质量体系需要改进。”
隆德为波音使用精益制造进行了辩护，称这与更安全、更优质飞机的目标并不矛盾。
她说:“我们坚信，提高‘精益’的首要方法是提高质量。”
隆德说，波音公司致力于进一步改进，霍曼迪说，该公司有足够的证据表明质量问题，并没有采取足够的措施来改善其做法，直到阿拉斯加航空公司的事件。
“我们未来将走向何方?”这样我们就不会陷入另一种局面……(进一步的变化来自)对可怕悲剧的反应，”她说。
